1)보험약관상의 암진단

진단 확정은 해부병리 또는 임상병리의 전문의사 자격증을 가진 자에 의하여 내려져야 하며, 이 진단은 조직(fixed tissue)검사, 미세바늘흡인검사(fine needle aspiration) 또는 혈액(hemic system)검사에 대한 현미경 소견을 기초로 하여야 합니다. 그러나 상기에 의한 진단이 가능하지 않을 때 에는 피보험자(보험대상자)가 “암”, “기타피부암”, “갑상선암”, “제자리암”, “경계성 종양” 등으로 진단 또는 치료를 받고 있었음을 입증할 만한 문서화된 기록 또는 증거가 있어야 합니다.

2)보험사의 부지급주장

*보험 약관상 분류표에 해당하는 진단코드를 받았더라도 보험사에서는 의료 자문을 통해 해당하지 않는 코드로 변경하거나 치료의사 면담을 통해 진단서를 바꾸는 등을 통해 보험금 지급을 거절.

*임상학적으로는 악성이나 양성종양으로 진단받았기 때문에 보험금 지급을 거절하거나 보험금을 감액하여 지급

*현재 질병분류코드에 암으로 분류하고있으나 개정전 부분을 주장하며 경계성 종양으로 보험금 지급.

*최근 대법원 판례에서 병리학적으로 진단이 가능하면 임상학적으로 인정하지 않는 다는 판례 내용으로 거절

1)보험약관상 진단금의 정의

보험사에서는 각 진단금마다 한국 표준질병사인분류에 있어서 뇌혈관질환으로 분류되는 질병으로 뇌혈관 질환 진단금의 경우 I60~I69, 뇌졸중진단금은 I60~I66(I64제외), 뇌출혈진단금은 I60~I62 코드에 해당되는 질병만 보상합니다.

진단금은 의료법 제 3조(의료기관)에서 정한 국내의 병원 또는 이와 동등하다고 회사가 인정하는 국외의 의료기관의 의사 자격증을 가진 자에 의하여 내려져야 하며, 이 진단은 병력, 신경학적 검진과 함께 뇌전산화단층촬영(brain CT scan), 자기공명영상(MRI), 뇌혈관조영술, 양전자방출단층술(PET), 단일 광자방출 전산화 단층술(SPECT), 뇌척수액검사 등을 기초로 하여야 한다. 그러나 피보험자(보험대상자)가 사망하여 상기에 의한 진단이 가능하지 않을 때에는 피보험자(보험대상자)가 진단 또는 치료를 받고 있었음을 증명할 만한 문서화된 기록 또는 증거가 있어야 합니다

2)보험사에서 보험금 부지급을 하는 사유

열공성 뇌경색, 진구성 뇌경색 보험사로 진단금을 청구하면 여러 가지 이유를 대며 지급을 거절하는 경우가 많습니다. 뇌출혈 진단금은 외상성뇌출혈의 경우 지급하지 않고 자발성만 인정하기 때문에 외상성코드로 바꿔 보험금지급을 거절하거나 뇌경색이 발생한 경우 I67이나 I69로 코드를 바꿔 거절하거나 진구성뇌경색, 열공성뇌경색(경미한뇌경색)이라면 거절합니다. 그리고 보험가입이 고지의무 위반 관련으로 분쟁이 발생하는 경우가 많습니다.

*해면상 혈관종 해면상 혈관종은 혈관기형의 한 형태로 반복되는 출혈로 뇌 조직을 자극하거나 병변이 커져 덩이 모양이 생기기도 합니다.
가장 흔한 증상은 경련이며 출혈로 인한 증상 또는 신경장애가 나타 날 수 있습니다.
해면상 혈관종은 반복적으로 뇌 조직을 자극하여 출혈 발생 확률이 높기 때문에 위험합니다. 출혈이 발생될 경우 발생부위에 따라 뇌출혈 코드를 받게 되는데 뇌간에 발생되었을 경우 I61.3코드로 뇌출혈 진단금을 지급해야 하나 보험사는 의료자문을 시행하여 뇌혈관에서 발생한 것이 아니고 종양에서 발생한 출혈이라고 주장 합니다. 보험사가 부지급 한다고 지급을 무조건 못 받는 것은 아닙니다. 뇌출혈 발생위치와 그 정도를 따져 볼 필요가 있습니다.

심장질환담보

심혈관계 질환의 주요 질병으로 고혈압, 허혈성 심장질환 관상동맥질환, 혐심증, 심근경색증, 죽상경화증, 뇌혈관질환, 뇌졸중, 부정맥이있습니다.

1)보험약관상진단금지급에 관한 내용

진단확정은 의료법 제3조에서 정한 의료기관에서 의사자격증을 가진자에 의하여 이루어져야 하며, 이 진단은 병력과 함께 심전도, 심장초음파, 관상동맥 촬영술, 혈액 중 심장효소검사 등을 기초로 하여야 합니다. 단, 위와 같은 진단이 불가능한 경우에는 치료를 받고 있었음을 증명할 수 있는 문서화된 기록 또는 증거를 진단 확정의 기초로 할 수 있습니다

2)보험사의 부지급주장

보험사 자문결과 진단확정이 아니라는 이유로 부지급 심근경색의 진단은 의사마다 진단 기준이 다르며, 처방 및 치료 방법 등이 상이합니다. 심근경색 진단에 대하여 관대한 의사도 있고, 심근경색진단을 잘 내리지 않는 의사도 있습니다. 주치의로부터 심근경색 확진을 받았다고 하더라도 보험사는 내부자문 및 외부에 심근경색진단을 잘 내리지 않는 자문의사에게 재진단을 요청한 후, 심근경색이 아니라는 이유로 부지급 처리 하는 경우가 많습니다.

임상적 추정의 진단이라는 이유로 부지급 심근경색진단은 발생시기 및 방법, 증상 발생후 병원도착 전까지의 상태 등에 따라 진단확정이 되는 경우와 진단 확정없이 사망하는 경우로 분류되며, 보험사 약관에서 정한 진단 방법에 따라서 ‘확정진단’을 받은 경우에만 보험금을 지급합니다. 따라서 갑자기 쓰려져 사망한 경우에는 보험사 약관에서 정한 검사방법이 불가능한 상황인데도 불구하고, 이러한 경우에까지 확정 진단을 받지 않았다는 이유로 부지급 처리하는 경우가 많습니다.

확진을 받은 경우에도 부지급 심전도 검사결과 ST분절의 이상소견으로 인해 심근경색 진단을 받았음에도, 혈액 중 효소검사를 하지 않았다는 이유로 부지급 처리하는 경우가 있습니다. 보험사에서 주장하는 효소검사는 CI진단금 중 ‘중대한 심근경색증’의 지급기준이며, 일반 ‘급성 심근 경색증’의 진단기준이 아님에도 불구하고 그러한 경우에까지 부지급 처리하는 경우가 많습니다

고지의무위반

고지의무란? 계약전 알릴의무를 말하며 상법 제751조의2 에서는 ‘보험사가 청약서상 질문한내용을 중요한 사항으로 추정한다’라고 규정되어 있습니다.

고지의무위반의 효과? 상법 제651조/655조에 의거하여 계약체결일로부터 3년이내에 계약을 해지할 수 있으며, 계약을 해지한 때에는 보험금을 부지급 할 수 있습니다. 그러나 고지의무위반한 사실이 사고발생에 영향을 미치지 아니한 때에는 보험금을 지급 할 책임이 있습니다.

상법에서 중요한 사항으로 추정하는것? 최근 3개월 이내에 의사로부터 진찰 또는 검사를 통하여 다음과 같은 의료행위를 받은 사실이 있습니까?
최근3개월 이내에 마약을 사용하거나 혈압강하제, 신경안정제, 수면제, 각성제(흥분제), 진통제 등 약물을 상시 복용한 사실이 있습니까?
최근 1년 이내에 의사로부터 진찰 또는 검사를 통하여 추가검사(재검사)를 받은 사실이 있습니까?
질병확정진단질병의심소견치료입원수술(제왕절개포함)투약 최근 5년 이내에 의사로부터 진찰 또는 검사를 통하여 다음과 같은 의료행위를 받은 사살이 있습니까?
입원수술(제왕절개포함)계속하여 7일 이상 치료계속하여 30일 이상 투약 최근 5년 이내에 아래 11대 질병으로 의사로부터 진찰 또는 검사를 통하여 다음과 같은 의료행위를 받은 사실이 있습니까?
질병확정진단치료입원수술투약암백혈병고혈압협심증심근경색심장판막증간경화증뇌 졸중증 (뇌출혈,뇌경색)당뇨병에이즈(AIDS) 및 HIV 보균직장 또는 항문 관련질환(치질, 치루(누공), 치열(찢어짐), 항문 농양(고름집), 직장 또는 항문탈출, 항문출혈, 항문궤양 보험약관에서는 ‘가입전 알릴의무’로 규정하고 있으며, 상법에서는 ‘고지의무’로 규정되어 있습니다.
이를 위반했을때 고지의무라고 합니다 , 하지만 법원에서 말하는 고지의무 위반과 보험사의 고지의무 위반을 다를 수 있으니 포기하지마시고 전문가와 상담을 받아보시는것이 소비자의 권리를 지키는 길이라고 생각합니다.

상해보험 계약 후 알릴의무란?

1) 직업및 직무의 변경(동일한 직장에서 직무가 변경되었다고 하더라도 통지)
2)이륜차 또는 원동기장치 자전거를 계속적으로 사용하게 된경우
를 말합니다. 최근 전동킥보드및 운송기의 발달로 여러상황들이 발생하는 경우가 있습니다. 이러한 경우라면 전문가의 조력이 필요하다고 보여집니다.

가. 가입 후 2년이 지난 생명보험의 <일반사망보험금>

피보험자가 가입한 보험이 생명보험사의 상품이고, 가입한 지 2년이 지났다면 약관상 일반사망보험금 또는 주계약에 해당하는 금액을 전문가 도움없이 지급받을 수 있습니다.

나. 자살 면책기간과 관계없이 <재해사망보험금><일반상해사망 보험금>

전문가 도움없이는 지급받기 힘든 보험금이며, 소송을 진행하기 위해서 전문가는 당 사건발생의 경위, 사망 전 우울증 진단여부, 사고 당일의 상황, 사고 직전의 상황, 유서의 존재 여부 등을 판단하여 피보험자가 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상황에서 일어난 우발적 사고라는 것을 입증한다면 “급격, 우연, 외래의 요건”을 갖춘 것으로 보고 위 보험금을 지급받을 수 있습니다.

다. 2004년부터 2008년 사이에 가입한 생명보험의 <재해사망보험금>

보험사의 약관제작 실수로 인해 현재 다발적 소송이 진행중인 바, 기존에 위 보험금의 경우에 보험사는 약관제작실수에 해당하여 신의성실의 원칙에 반한다는 이유로 부지급처리 하여왔으나, 최근 재판부는 ‘보험사의 그와 같은 주장은 이유없다.’며 보험금을 지급하라는 판결을 내렸습니다.

보험료 미납해지

보험계약을 체결하고 계속해서 유지해오던중 주거래은행이 바뀌거나, 일시적으로 통장잔고가 부족하여 보험료가 미납이 유지될경우 일정기간이 지나면 계약이 실효되게 됩니다.

이렇게 실효된 상태에서 사건이발생하는 사례들이 있는데요 과연 합법적인 보험해지인지? 정말 보험금을 받을 수 없는것인지 전문가와의 상담이 필요한 항목입니다.